見学申し込みフォーム

岩手県立磐井病院見学申込フォーム

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科の指定がない方は、救急医療科を中心に見学スケジュールを組ませていただきます。



区分* 学生 初期研修医
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生年月日*
年齢(半角)*
大学名・病院名*
学年・研修年次*
出身高校*
郵便番号(半角)
ご住所*
出身地* 都道府県 市区町村
電話番号(半角)*
Mail(半角)*
希望診療科* 科の指定なし
第1希望
第2希望
第3希望
見学希望日* 第1希望日~
第2希望日~
夜間救急見学*
(18:00~21:00頃まで)
希望する 希望しない
当院への宿泊希望* 前日のみ 当日のみ 前日及び当日
懇親会* 希望する 希望しない
ご質問・ご要望など



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